Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF)

Ailevi Akdeniz Ateşi Nedir?

Ailevi Akdeniz Ateşi hastalığı (AAA) veya İngilizce adı “Familial Mediteranean Fever” ef-em-ef (FMF)olarak okunmakta ve hekimler kadar hastalar arasında da yaygın olarak kullanılmaktadır. Ailevi Akdeniz Ateşi 2500 yıllık mazisi olan antik bir hastalıktır. Dünyada 150.000 FMF hastası olduğu varsayılmaktadır. FMF belirli etnik gruplarda Askenazi olmayan Yahudilerde, Araplarda, Türklerde ve Ermenilerde görülen ve göçmenlerle birlikte Avrupa ve diğer kıtalara yayılan, çeşitli organlarda ve eklemlerde tekrarlayan iltihabı ataklara neden olan genetik bir hastalıktır. Amiliodoz hastalığın en önemli komplikasyonudur. Ailevi Akdeniz Ateşi, ateş ve serozit atakları ile karakterize bir hastalıktır. Atakların kendi kendini sınırlayıcı nitelikte olması hastalığın en önemli özelliğidir.

FMF belirtileri nelerdir?

FMF’in özelliği genellikle 12–72 Saat sürebilen iltihabı ataklara neden olmasıdır. Ataklar bazı hastalarda bir kaç saat kadar kısa (ancak 6 saatten kısa ve 7 günden uzun olmamakla sınırlı) veya bir hafta kadar uzun sürebilir. Bu ataklar sırasında aşağıdaki belirtiler izlenebilir:

Ateş: Ataklar sırasında ateş yükselmesi görülür. Ateşsiz veya çok hafif bir ateş ile seyreden ataklar olabileceği gibi, bazı ataklarda 39–40 dereceyi bulabilen ve titremeyle yükselen ateş görülebilmekte.

Karın ağrısı: En çok görülen atak türüdür. Karın ağrısı, karın zarı iltihaplanmasına (peritonit) bağlı olarak ortaya çıkmakta ve bir bölgede başlayarak bütün karına yayılabilmekte ya da belirli bir bölgede sınırlı kalabilir. Karın ağrısı, kabızlık veya ishal eşlik edebilir. Karın ağrısı atakları, karın zarında iltihaplanma yapabilen diğer hastalıklara çok benzeyen belirtiler ve bulgulara neden olur. Bunun sonucunda bazı hastalara akut Apandise, divertikulit, kolesistit veya bağırsak tıkanması (ileus) gibi tanılarla bir ya da daha çok kez ameliyat edilmiş olabilirler. Adet döneminin hemen öncesi yaşanan atak ağrıları ile adet ağrıları karıştırılabilmektedir.

Göğüs ağrısı: Akciğer zarındaki iltihaplanma atakları göğüs kafesinin yan bölgesinde derin nefes almakla batıcı nitelikte ağrılara neden olur.
Çok nadiren Kalp zarı iltihaplanması ise göğüs kafesinin ön bölgesinde öne eğilirken şiddetlenen ağrılı ataklar yapabilir.

Eklem Ağrısı ve şişliği: En çok ayak bileklerinde ve dizlerde olmak üzere eklemlerde bir kaç gün-hafta sürebilen şişlikler, ağrı ve kızarıklara neden olabilmektedir. Aşırı yorgunluk, uzun süre egzersiz ya da ayakta kalma eklem iltihabı ataklarını başlatabilir. Eklem iltihabı atakları bazen aylarca sürebilmekte. Nadiren Kronik eklem iltihaplanmasına ve Omurga Romatizmasına (spondilit) gelişebilir.

Atrit: Atrit hastalığın sık rastlanan bir bulgusu olup genellikle alt ekstremiterlerin büyük eklemlerinde görülmekte. Sıklıkla kendi kendini sınırlayan, sekelsiz iyileşen ve kısa süren bir monoatrit biçimidir. Ancak ender olarak kalça ve diz eklemlerinde hasara yol açan kronik Atrit ya da Sakroleit gelişebilmektedir. Bazen ayak bileklerinde ve diğer eklemlerde leylak rengine kaçan bir renk alan döküntüler oluşabilir.
Kas ağrıları: Uzun süre ayakta kalma, yorgunluk ya da egzersiz sonrasında özellikle baldırlarda ağrı, nadiren ağrılı şişlikler olabilir.
Çok daha seyrek olarak yüksek ateşle beraber 3–4 hafta sürebilen yaygın kas ağrıları da görülebilmekte. Erkek çocuklarda ve gençlerde yumurtalıklarının da ağrılı şişmeler ve morartı şeklinde atak oluşabilmekte. Çok nadiren, FMF damarlarda iltihaplanmalara neden olabilmekte. Bayanlarda düşük yapma oranı yüksek olduğu ve nadir de olsa kısırlık vakaları gözlendiği bilinmekte. Buna sebep kontrolsüzce devam eden atakların yumurtalık ve rahimde yapışmalar yaptığından kaynaklandığı bilinmekte ve günümüz tipinde bu sorunlar aşılabilmekte.

Maalesef atakların belli bir standardı yok. Ataklar kişiye ve taşıdığı Mutasyona göre değişik şekilde olabilir ve genellikle yukarıdaki sayılan bulgulardan biri veya bir kaçı görülebilmekte. Ateş her atağa eşlik etmeyebilir. Bir atakta karin ağrısı olurken diğer bir atakta eklem veya göğüs ağrısı yaşayabilir hasta. Ataklar beli bir süre ayni şekilde devam etse de daha sonra şekli değişebilmekte. Atakların sıklığı değişken olup, bazen ayda bir bazı dramlarda haftalık ya da 2-3ayda bir görülebilir. Ataklar arasında kişi tamamen sağlıklıdır, tabii FMF uzantısı bir başka hastalık yaşamıyor ise.
Ayrıca çocukların ve büyüme cağındaki gençlerin bazen üç haftaya kadar uzun sürebilen atakları olabilmekte. Bu dönemlerde kişiler çok hasta ve bitkin gözükürler ve günlük aktivitelerini yerine getiremezler. Ataklar çocukları okuldan geri koyacak kadar şiddetli olabilir.

Atakları tetikleyen unsurlar nelerdir?

Tetikleyici etkenler bilinmemekle beraber enfeksiyonların ve stresin önemli bir rolü olduğu düşünülmektedir.
Ayrıca bazı hastaların aşırı yorgunluk, gerginlik, uykusuzluk, uzun süre ayakta kalma veya uzun seyahatler ile atakların ortaya çıkabilmekte. Bazı hastalar mevsim değişikliğinden etkilenmekteler ve aşırı sıcak veya soğuk havalarda daha çok atak yaşadıkları bilinmekte. Aşırı Protein içeren yiyecekler (süt ürünleri, baklagiller, tahılgiller ve kabuklu kuruyemiş gibi) ve Purin içeren yiyecekler(hayvansal yağlar, iç organlar ve deniz ürünleri gibi) inde atak tetikleyici unsurlar olduğu söylenmekte.

Her hasta kendine iyi gelmeyen aktiviteleri ve yiyecekleri gözlemleyerek kendileri için olumsuz olan ve atakları tetiklediğini düşündükleri şeylerden uzak durmalıdır.

Ataklar hangi yaşta başlar?

FMF Hastalarının ilk belirtisi genellikle çocuk yaşlarda baslar. % 90 oranında 20 yaş altında atakların başladığını gösterse de az sayıda hastada erişkin yaşta hastalığın belirtilerini ilk kez oluşabileceği bilinmekte. Erkeklerde FMF bayanlara göre daha çok gözlemlenmekte. Bu da genleri taşıyan erkek hastalarda hastalığın ortaya çıkma olasılığının (Penetrans) kadınlardan az daha olsa yüksek olduğu düşünülmekte.

FMF in geçimi nasıl olur?

FMF genelde Otozomal-Resesif bir geçimi var, yani anne veya babanın sağlıklı taşıyıcı (yani bir mutasyona sahipler ama hiç bir bulgu ve şikâyet taşımayan kişilere taşıyıcı denir)olması gerekmekte. Ve çocuğa her ikisinden de değişime uğramış bir gen(Mutasyon) verilmesi sonucu hasta olmakta. Ailede başka bir FMF hastası olmayabilir. Fakat dikkatli incelendiğinde ikinci veya üçüncü derece akrabalar arasında başka hastalara rastlana bilir. Anne ve baba FMF hastası bir ailenin çocuğunun hasta olma riski % 100 dür. Ebeveynlerden biri hasta biri taşıyıcı ise risk oranı %50 FMF hastası,% 25 sağlıklı, % 25 taşıyıcı olabilir. Ebe beyinlerden biri sağlıklı biri hastaysa veya taşıyıcı ise o zaman oran % 25 de sınırlıdır.

Son yıllarda FMF in çok nadir de olsa Otozomal-dominant geçim yapabildiği konusunda uzmanlar tartışıyor. Özellikle M694V ve X148Y Mutasyonlarının Dominant geçim yaptığı ve kişinin sağlıklı taşıyıcı olması gereken tüm FMF bulgularını taşıdığı ve FMF hastası olduğu kesinlik kazanmıştır. Berhard-Nocht-Inst-troppen medizin Hamburg genetik araştırmacılarından Dr.Christian Timman’ın açıklamalarına göre 600 FMF hastasını üzerinde yapılan bir araştırmada, hastaların % 30 unda sadece bir mutasyon (M694V) bulunmasına rağmen bu kişiler FMF´in tüm bulgularını taşıyorlarmış.

Hangi gen sorumludur, taşınan mutasyonlar da farklılıklar var mıdır?

Hastalıktan sorumlu gen 1997´de bulunmuş ve hastalığın tanımını değiştirmiştir. Artık FMF, MEFV genindeki Mutasyonların genin işlevini değiştirmesine ve vücudumuza yanlış sinyaller göndermesine yol açarak hastalığa neden olmakta olduğu düşünülmekte.
Sorumlu Genin ve Proteinlerin tanımlanması FMF e olan ilgiyi de artırmış ve yapılan çalışmalarda Mutasyonların Doğu Akdeniz Kökenli olduğu ve çok eski zamanlara dayandığı tespit edilmiş.
Ailevi Akdeniz Ateşi hastalığa neden olan geni tanımlanmış ilk Romatizmam hastalıktır. Bu genin kotladığı portecinin bir biçim deantienflamtuvar etkiyi artırıcı ya da entflamasyonu baskılayıcı bir görevi olduğu düşünülmekte. Burada rol alan entflamatuvar yolun anlaşılması birçok romatizmal hastalığın gelişimini açıklamasına yardımcı olacağı düşünülmekte. FMF’in MEFV-Geninin 16. Kromozomun kısa kolunda (16p13.3) yer aldığı tespit edilmiş. 10 Ekonluk bir alanda şimdiye kadar 40 Mutasyon Tespit edilmiştir. Mutasyonların % 95 Ekon 10 da dır, diğer yüzdesi ise Ekon 1–9 arasındadır. Dr.Timmann ve bazı uzmanların açıklamasına göre M694V, M964I ve M680I mutasyonlarını taşıyan hastaların ataklarının daha çok ve şikâyetlerin daha şiddetli olduğu yönünde ve bu üç mutasyonu taşıyan kişilerde “Amiliodoz” vakaları daha sık rastlanmakta. V726A Mutasyonunda ise ataklar daha ılımlı olduğu gibi Amiliodoz vakaları da daha az görülmekte. E148Q Mutasyonun atak ve şikâyet yapıp yapmadığı konusunda uzmanlar tartışıyor. E202Q mutasyonunun hiç bir fonksiyonu olmadı, yani kişi mutasyon taşıyor ise bile hiç atak yasamadığı normal bir hayat sürdüğü tespit edilmiş. E148D Mutasyonun, kolşisine duyarsız olup olmadığı tartışılmakta. Kolşisine duyarsız olduğu varsayılan diğer bir Mutasyon ise M694V´dur. Bir diğer önemli konu ise M694V ve X148Y mutasyonlara sahip kişilerde FMF’in geçiminin de Otozomal-dominant olabileceği ve kişinin tek Mutasyonla sağlıklı taşıyıcı olması gereken hasta olduğu tespit edilmiş. M694V ve X148Y Mutasyonlarında tek Mutasyonla hasta olma riski % 80 olduğu açıklanmıştır. Ayrıca bu hasta kişilerin kendi çocuklarının hasta olma riski % 50 dir.

Tanı nasıl konulur?

Genetik test için FMF şüphesi altında olan kişiden bir tüp kan alınarak üçlü tarama sistemiyle FMF ve diğer ateşli genetik hastalıklar taranır. Bu işlemin çok pahalı bir işlem olması nedeni ile ilk etapta özelikle Ekon 10 a bakılmakta. Zira mutasyonların büyük bir yüzdesi buradadır. Tüm Ekonları taramak mümkündür. Özel istek üzerine Ekon 1–10 taranabilmekte, bu işlem en az üç ay sürebildiği gibi oldukça pahalı bir işlem olduğu bilinmekte. Maalesef daha tüm Mutasyonlar elde edilemediğinden, bazen gen testi negatif çıkmasına rağmen kişiler hasta olabiliyor. Bu yüzden gen testi kadar diğer tanı yöntemleri de çok önemlidir. Gen testi sonucu doğruluğu Türkiye´de % 80, Avrupa’da % 97dir. Bazı Hastalarda gen testi pozitif çıkmasına rağmen hiç bir FMF bulgusu yaşanmıyor olabilir. Bu kişinin ileriki yaşlarda ataklarının başlayabileceği düşünülmekte. Türkiye’de FMF’in tanısı her şeyden önce, daha önce yazmış olduğum İltihabı ataklar ve Klinik bulgular doğrultusunda konulmakta. Hasta eğer Atak sırasında görülmüş ise atağa eşlik eden iltihabı bulguların varlığı (ateş, kanda beyaz kürelerin-lökositte-sayımının yükselmesi, eritrosit sedimantasyon hızının artması, Fibrinojen ve CRP nin yükselmesi) tanısal önem taşımakta. Özellikle atak anında değerlerin normalden yüksek olduğu ve ataktan bir kaç gün sonra düşme eğiliminde olduğunun gösterilmesi tanı açısından çok yararlıdır. Yine de bu testlerin pozitif bulunması FMF’e özgü olmadığı, sadece vücutta iltihabı bir reaksiyonun varlığına işaret ettiğini göz ardı etmemek gerekir. Dolayısıyla başka bir iltihabı hastalık da yüksek çıkabilmekte, örneğin apandisit, bakteri veya virüslere bağlı enfeksiyonlar gibi…
FMF tanısında aile öyküsü de tanıyı destekleyen önemli bir bulgudur. Ailede benzer şikayetleri yaşayan akrabaların olması ve özellikle ailede veya kişinin kendinde ikincil-amiliodozun varlığı tanıyı kuvvetlendirir.

Bir diğer tanı yöntemi ise Kolşisin test tedavisidir. Kişide FMF şüphesi var ise kolşisin tedavisine başlar. Atak sıklığına göre 3–6 ay süreyle kullanılır. Bu sürede atakların kaybolması veya atakların azalıp ılımlaşması hastalığın tanısını güçlendirir.

Çocuğum da FMF hastası olur mu?

Bir çocuğun hasta olması için hem anne hem de babadan bir değişme uğramış gen alması gerekmektedir. Şöyle ki ebeveynlerin her ikiside FMF hastası ise çocuk %100 FM hastası olur.
Ebeveynlerden biri hasta diğeri taşıyıcı ise risk yine %90 – %100dür. Ebeveynleri taşıyıcı ailenin çocukları %25 sağlıklı taşıyıcı, %50 hasta, %25 sağlıklı olur. Ebeveynlerden biri sağlıklı diğeri hasta ise %50 taşıyıcı %50 sağlıklı olur, ebeveynlerden biri tasiyici diğeri sağlıklıysa çocuk %75 sağlıklı %25 taşıyıcı olur.
Ancak M694V ve X148Y Mutasyonlarının dominant geçimi unutmamak gerekir. Bu mutasyonlarda çocuk tek bir ebeveynden alacağı mutasyonla sağlıklı taşıyıcı yerine hasta olur. Bu mutasyonlarda tek genle hasta olma riski % 80 dir.